遼寧大連石油分公司享大加油站“11?22”高處墜落事故調(diào)查情況

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　（一）事故發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
　　事故發(fā)生地點(diǎn)為中國(guó)石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司享大加油站罩棚下6號(hào)加油機(jī)旁。
　　經(jīng)對(duì)該站事故發(fā)生時(shí)目擊證人詢問(wèn)調(diào)查及調(diào)閱站內(nèi)監(jiān)控錄像，確認(rèn)2014年11月22日15時(shí)27分。
　　（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2014年10月末，中國(guó)石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司零售管理部主任喬梁向公司分管零售、物流副經(jīng)理宋立偉請(qǐng)示對(duì)享大加油站進(jìn)行外部保潔，宋立偉同意；隨后，喬梁安排本部職員荀運(yùn)宏聯(lián)系保潔單位；荀運(yùn)宏想到去年公司用過(guò)一家保潔單位對(duì)加油站進(jìn)行保潔，是公司辦公室王羽負(fù)責(zé)聯(lián)系的，荀通過(guò)王羽找到了這家保潔單位即金鑫保潔清洗服務(wù)中心，詢價(jià)后向喬梁做了口頭匯報(bào)，喬同意了該中心的報(bào)價(jià)，口頭約定未簽訂《保潔合同》。2014年11月21日下午，喬梁讓荀運(yùn)宏通知金鑫保潔清洗服務(wù)中心11月22日到享大加油站進(jìn)行保潔，荀隨后分別通知了金鑫保潔清洗服務(wù)中心宋淑紅和享大加油站站長(zhǎng)宋炳梅。
　　2014年11月22日早7時(shí)20左右，金鑫保潔清洗服務(wù)中心宋淑紅等七名保潔人員來(lái)到享大加油站，開(kāi)始搭腳手架。享大加油站站長(zhǎng)對(duì)金鑫保潔清洗服務(wù)中心負(fù)責(zé)人宋淑紅個(gè)人進(jìn)行了安全培訓(xùn)、考試、簽訂了HSE承諾書，檢查了腳手架是否防滑、保潔人員是否佩戴安全帶和安全帽情況。8時(shí)左右，保潔人員開(kāi)始保潔作業(yè)，地面人員對(duì)低處進(jìn)行清洗，高處清洗時(shí)人站在腳手架上作業(yè)，清洗完一個(gè)部位，地面人員推動(dòng)平臺(tái)架體至下一位置，事故發(fā)生前，保潔人員已完成便利店門頭清洗、罩棚棚頂大部分已完成清洗、6根罩棚立柱清洗完5根。15時(shí)27分，停留在罩棚下6號(hào)加油機(jī)旁的腳手架（平臺(tái)為長(zhǎng)方形，寬*高的兩面面向南、北，長(zhǎng)*高兩面面向東、西）上的保潔人員又招呼地面人員腳手架位置，此時(shí)腳手架上從南至北依次站立的保潔人員分別是史顯和、方中英、陳志剛，地面上宋淑紅、劉春玲、任亨琦從南至北站立在腳手架西側(cè)，開(kāi)始向東推動(dòng)腳手架架體，推動(dòng)中腳手架突然失衡朝東傾倒，腳手架上保潔人員史顯和（男，53歲）、方中英（女，40歲）、陳志剛（男，43歲）隨架體從5.97米高處墜落至地面，造成史顯和死亡、方中英死亡、陳志剛肋骨骨折。
　　二、事故類別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失
　　事故類別：高處墜落。
　　人員傷亡: 事故造成2人死亡，1人受傷。
　　事故等級(jí)：一般事故。
　　直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣90萬(wàn)元。
　　三、事故原因及性質(zhì)
　　（一） 事故直接原因
　　1. 保潔人員忽視安全違規(guī)移動(dòng)腳手架。
　　腳手架常用于建筑施工行業(yè)，為確保移動(dòng)式腳手架上作業(yè)人員的安全，移動(dòng)時(shí)腳手架上不得站人，這是該行業(yè)日常安全檢查所禁止的人的不安全行為，安全教育培訓(xùn)教材必講的內(nèi)容之一。金鑫保潔清洗服務(wù)中心人員在腳手架上的三名保潔人員未撤回地面情況下，違規(guī)推動(dòng)腳手架，造成腳手架失穩(wěn)傾倒，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
　　2.腳手架搭設(shè)不合理，違反國(guó)家相關(guān)規(guī)范要求。
　　腳手架通常被用于建筑施工行業(yè)，其搭設(shè)及組裝也遵循標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-91）第5.1.1條規(guī)定：“移動(dòng)式腳手架，必須符合系列規(guī)定：…高度不應(yīng)超過(guò)5m。裝設(shè)輪子的移動(dòng)式腳手架，輪子與平臺(tái)的接合處應(yīng)牢固可靠，立柱底端離地面不得超過(guò)80 mm”。該規(guī)范所提出的高度控制是從防止傾覆出發(fā)而制訂的。發(fā)生事故的腳手架經(jīng)實(shí)際測(cè)量高度為5.97m，立柱底端離地面高度為180 mm，嚴(yán)重違反了上述規(guī)定穩(wěn)定性不好。
　　3.作業(yè)人員高處作業(yè)安全帶使用錯(cuò)誤。
　　安全帶使用的基本原則為“高掛低用”，需系在牢固的位置或構(gòu)件上，《安全帶》（GB6095-2009）詳細(xì)規(guī)定了墜落懸掛安全帶使用方法。金鑫保潔清洗服務(wù)中心在腳手架上的3名保潔人員雖然佩戴了安全帶，但錯(cuò)誤地將安全帶拴掛在腳手架的護(hù)欄上，違反了安全帶的使用規(guī)定，造成在腳手架發(fā)生傾倒時(shí)安全帶為發(fā)揮保護(hù)作用，三名保潔人員隨平臺(tái)架體直接墜落至地面。
　　（二）事故間接原因
　　1.金鑫保潔清洗服務(wù)中心安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。經(jīng)營(yíng)者宋淑紅本人未接受過(guò)任何安全教育培訓(xùn)，安全意識(shí)極其淡薄；其臨時(shí)雇用的保潔人員也未接受過(guò)安全教育培訓(xùn)，未接受過(guò)腳手架使用相關(guān)安全培訓(xùn)，不掌握必要的安全操作技術(shù)，冒險(xiǎn)從事危險(xiǎn)（登高）作業(yè)及使用腳手架。
　　2.中國(guó)石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司對(duì)承包商監(jiān)管不到位。該公司零售管理部是享大加油站保潔工作的發(fā)包單位，也是項(xiàng)目的管理單位，根據(jù)《中國(guó)石化承包商安全管理規(guī)定》，保潔工作屬于工程項(xiàng)目范圍中的維護(hù)保養(yǎng)項(xiàng)目，承包商的安全監(jiān)督管理要遵守“誰(shuí)發(fā)包、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，零售管理部負(fù)有履行監(jiān)督檢查項(xiàng)目安全措施落實(shí)的安全管理職責(zé)，未將項(xiàng)目報(bào)該公司安全監(jiān)督管理部門會(huì)審；未對(duì)金鑫保潔清洗服務(wù)中心腳手架搭設(shè)和使用是否符合安全要求、作業(yè)人員安全帶的合理使用進(jìn)行嚴(yán)格審查。該公司基層單位享大加油站未按照《中國(guó)石化高處作業(yè)安全管理規(guī)定》對(duì)所有的保潔人員進(jìn)行必要的安全教育；對(duì)金鑫保潔清洗服務(wù)中心高處作業(yè)人員未執(zhí)行“安全帶應(yīng)系在施工作業(yè)上方的牢固構(gòu)件上、安全帶應(yīng)高掛低用、在進(jìn)行高處移動(dòng)作業(yè)時(shí)，應(yīng)設(shè)置便于移動(dòng)作業(yè)人員系掛安全帶的安全繩”的規(guī)定未進(jìn)行制止。
　　（三）事故性質(zhì)
　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中國(guó)石化銷售有限公司遼寧大連石油分公司享大加油站“11•22” 高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故防范措施建議
　　本起高處墜落事故造成2人死亡1人受傷，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故即反映出金鑫保潔清洗服務(wù)中心等個(gè)體工商戶經(jīng)營(yíng)者缺乏安全教育培訓(xùn)、忽視安全等嚴(yán)重問(wèn)題，又反映出央企對(duì)承包商的管理漏洞。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
　　（一）相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)
　　1.保潔等服務(wù)業(yè)相關(guān)單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)安全知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能。
　　2.危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要嚴(yán)格承包商管理，嚴(yán)把資質(zhì)審查等準(zhǔn)入關(guān)口；監(jiān)督承包商嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和企業(yè)各種安全規(guī)章制度；要與承包商全面細(xì)致辨識(shí)作業(yè)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)，制定可靠的安全對(duì)策措施；要對(duì)外來(lái)作業(yè)人員進(jìn)行全員安全培訓(xùn)教育，對(duì)作業(yè)全過(guò)程進(jìn)行安全監(jiān)督管理。
　　（二）加大行業(yè)監(jiān)督管理力度
　　我市服務(wù)行業(yè)主管部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，要把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)行業(yè)相關(guān)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和素質(zhì)，確保行業(yè)安全健康發(fā)展。